Department of Homeland Security / Departamento de Seguridad Nacional

Section 2 - Attestation

SECTION 3 – AGENCY AUTHORIZED PERSON INFORMATION / SECCIÓN 3 – INFORMACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA POR LA AGENCIA

APPLICANT / SOLICITANTE

COMPANY REPRESENTATIVE / REPRESENTANTE DE LA COMPAÑÍA

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Applicant Personal Information / Información personal del solicitante

Email Address / Correo Electronico:*

Social Security Number / Número de Seguro Social:*

First Name / Primer Nombre:*

Middle Initial / Inicial del Segundo Nombre:

Last Name / Apellido:*

Maiden Name (if applicable) / Apellido de soltera(o) (si aplica):

Current Street Address / Dirección actual:*

Apt/Suite/House / Apt/Suite/Casa*

City / Ciudad: *

State / Estado: *

Zip Code / Codigo Postal: *

Phone Number / Numero de Telefono:*

Cell Phone Number / Numero de Celular:

Date of Birth / Fecha de Nacimiento: *

Country of Birth / País de Nacimiento: *

Gender / Genero: *

Race/Ethnicity / Raza: *

Height / Altura: *

ft inches

Weight / Peso: *

lbs

Hair / Cabello: *

Picture of Certificate if applicable /
Imagen del certificado si corresponde

removepictureNo picture of applicant attached. /
No se adjunta foto de la solicitante.

Upload Picture / Subir foto

Password – For office use only :

Applicant or Authorized Representative Review and Verification

(All applicants looking for employment must complete and sign this Section. You must physically examine one document from List A OR a combination of one document from List B and one document from List C as listed on the "Lists of Acceptable Documents. It should be noted that if we do not receive the acceptable ids the application will be rejected)

List A OR List B AND List C
Identity and Employment Authorization Identity
Employment Authorization

Acceptable IDs Document Title	Acceptable IDs Document Title	Acceptable IDs Document Title
Expiration Date (if any)(mm/dd/yyyy)	Expiration Date (if any)(mm/dd/yyyy)	Expiration Date (if any)(mm/dd/yyyy)
Attach Front of ID	Attach Front of ID	Attach Front of ID
Attach Back of ID	Attach Back of ID	Attach Back of ID

Emergency Contact / Contacto de Emergencia:

First Name / Nombre: *

Last Name / Apellido: *

Phone Number / Numero de Telefono: *

Relationship / Relacion: *

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*Position Related Information / Información relacionada con la posición*

Office where you are applying / Oficina donde está aplicando *
Which Field Recruiter are you applying with *
Have you applied to this company before? / ¿Ha presentado una solicitud a esta empresa antes? *		Yes / Si No / No
Are you currently PCA or HHA certified? / ¿Actualmente tiene certificación de PCA o HHA? *		Yes / Si No / No
Type of Certification / Tipo de certificación *
Why do you want to work as a caregiver? / ¿Por qué quieres trabajar como cuidador?*		0 Characters
Type of Employment desired / Tipo de empleo deseado (Marque todo lo que corresponda)		(Please check all that apply / Por favor marque todos los que apliquen)
Full Time / Tiempo completo Part Time / Medio tiempo Live-in / Vivir-en Weekends / Fines de semana Overnights / Pernoctaciones Afternoon Hours / Horas de la tarde Morning Hours / Horas de la manana		Have a car / Tiene un carro Can work with smoking patients / Puede trabajar con pacientes fumadores Can work in a home with pets / Puede trabajar en un hogar con mascotas Knowledge of kosher kitchen / Conocimiento de la cocina kosher
Did you have an appointment or are you a Walk in? / ¿Tuviste una cita o eres un Walk in? *		Walk In Appointment / Cita
How did you hear of us? / ¿Cómo te enteraste de nosotros?*
Employee Name *


*Languages known / Idiomas Conocido*

Add Language
1		Remove


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Please enter your previous employment history below. Click 'Next' button when you are done to move to next screen.
Ingrese su historial de empleo anterior a continuación. Haga clic en el botón “NEXT” cuando haya terminado para pasar a la siguiente pantalla.

By signing below, you are providing your consent for us to contact the above-named employers. All information is kept confidential. / Al firmar a continuación, nos da su consentimiento para que nos comuniquemos con los empleadores mencionados anteriormente. Toda la información se mantiene confidencial.

Applicant Signature / Firma del solicitante *	Reset Signature
Date Signed / Fecha de firma *

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Please enter the name and phone number of a friend, coworker, or neighbor that you have known for more than a year. Click 'Next' button when you are done to move to next screen.
Ingrese el nombre y el número de teléfono de un amigo, compañero de trabajo o vecino que conoce desde hace más de un año. Haga clic en el botón 'Siguiente' cuando haya terminado para pasar a la siguiente pantalla.

*Reference Information / Informacion de referencia*

Add Reference

First Name / Primer Nombre *

Last Name / Apellido *

Street Address / Direccion de Calle

City / Ciudad

State / Estado

Zipcode / Codigo Postal

Phone Number / Numero de Telefono *

Email Address / Correo Electronico

Number of Years Known / Número de años conocidos *

The above-named references are not my family members / Las referencias mencionadas anteriormente no son miembros de mi familia

First Name / Primer Nombre *

Last Name / Apellido *

Street Address / Direccion de Calle

City / Ciudad

State / Estado

Zipcode / Codigo Postal

Phone Number / Numero de Telefono*

Email Address / Correo electronico

Number of Years Known / Número de años conocidos*

The above-named references are not my family members / Las referencias mencionadas anteriormente no son miembros de mi familia

By signing below, you are providing your consent for us to contact the above-named references. All information is kept confidential. / Al firmar a continuación, nos da su consentimiento para que nos comuniquemos con las referencias mencionadas anteriormente. Toda la información se mantiene confidencial.

Applicant Signature / Firma del solicitante *	Reset Signature
Date Signed / Fecha de firma *

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Please read and agree to the consent agreement below. Click 'Next' button when you are done to move to next screen.
Lea y acepte el acuerdo de consentimiento a continuación. Haga clic en el botón 'Next' cuando haya terminado para pasar a la siguiente pantalla.

Conditions of Employment / Condiciones del empleo

Reporting to work with impaired abilities; or the possession, consumption, or distribution of drugs or alcohol on company premises and/or worksites, shall be grounds for disciplinary action, including discharge. A condition of employment includes willingness on the part of the applicant or employee to agree to physical examination, polygraph, and/or substance testing, if required by the company. We are committed to operating a drug free workplace. Violations of our drug and alcohol policy will result in dismissal. (with the exception of a drug authorized by a physician/primary health care provider for the employee's use while on the job, and whose performance is not noticeable impaired will not be considered in violation of this policy. Employees are responsible for asking the prescriber about any side effects that may influence performance.)

Presentarse al trabajo con capacidades disminuidas; o la posesión, consumo o distribución de drogas o alcohol en las instalaciones de la empresa y / o lugares de trabajo, será motivo de acción disciplinaria, incluido el despido. Una condición de empleo incluye la voluntad por parte del solicitante o empleado de aceptar un examen físico, polígrafo y / o pruebas de sustancias, si así lo requiere la empresa. Estamos comprometidos a operar un lugar de trabajo libre de drogas. Las violaciones de nuestra política de drogas y alcohol resultarán en el despido. (con la excepción de un medicamento autorizado por un médico / proveedor de atención primaria de salud para el uso del empleado mientras está en el trabajo, y cuyo desempeño no se vea afectado notablemente, no se considerará una violación de esta política. Los empleados son responsables de preguntarle al prescriptor sobre cualquier efecto secundario que pueda influir en el rendimiento).

I agree / Estoy de acuerdo

I understand that just as I am free to resign at any time, the Employer reserves the right to terminate my employment at any time, with or without prior notice. / Entiendo que así como soy libre de renunciar en cualquier momento, el Empleador se reserva el derecho de terminar mi empleo en cualquier momento, con o sin previo aviso.

I agree / Estoy de acuerdo

The Employer is an Equal Opportunity Employer. The Employer does not discriminate in employment and no questions on this application is used for the purpose of limiting or excusing any applicant's consideration for employment on a basis prohibited by local, state, or federal law. / El empleador es un empleador con igualdad de oportunidades. El Empleador no discrimina en el empleo y ninguna pregunta en esta solicitud se utiliza con el propósito de limitar o excusar la consideración de cualquier solicitante para el empleo sobre una base prohibida por la ley local, estatal o federal.

I agree / Estoy de acuerdo

I affirm and hereby certify that all the information submitted in this application is true and accurate to the best of my knowledge. / Afirmo y por la presente certifico que toda la información presentada en esta solicitud es verdadera y precisa a mi leal saber y entender.

Applicant Signature / Firma del solicitante*	Reset Signature
Date Signed / Fecha de firma*

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NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH / DEPARTAMENTO DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVA YORK

DOH CHRC form 102: Acknowledgement and Consent for Fingerprinting and Disclosure of Criminal History Record Information
DOH CHRC formulario 102: Reconocimiento y consentimiento para la toma de huellas dactilares y divulgación de información de antecedentes penales

The purpose of this form is to obtain consent from the subject individual for fingerprints and criminal history record information pursuant to Article 28-E of the Public Health Law and Section 845-b of the Executive Law.
El propósito de este formulario es obtener el consentimiento de la persona en cuestión para huellas dactilares e información de antecedentes penales de conformidad con el artículo 28-E de la Ley de Salud Pública (Public Health Law, PHL) y la Sección 845-b de la Ley Ejecutiva (Executive Law).

SECTION 1 – SUBJECT INDIVIDUAL INFORMATION / SECCIÓN 1 – INFORMACIÓN INDIVIDUAL DEL SUJETO

Last Name / Apellido-

First Name / Primer Nombre-

Middle Initial / Inicial del Segundo Nombre-

Maiden Name / Nombre de soltera-

Date of Birth / Fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy) -

Alias: AKA

Mother's Maiden Name / Nombre de soltera de la madre

Mailing Address (Street) / Dirección postal (calle) -

City / Ciudad -

State / Estado-

ZIP Code / Código postal -

1.

I have applied to an agency to provide direct care or supervision to residents or patients. I understand that as part of the application process, the Public Health Law (PHL) Article 28-E requires that the New York State Department of Health perform a criminal history check on me with the New York State Division of Criminal Justice Services (DCJS) and the Federal Bureau of Investigation (FBI).

Me postulé para un trabajo en una agencia que brinda atención o supervisión directas a residentes o pacientes. Entiendo que, como parte del proceso de solicitud, el Artículo 28-E de la Ley de Salud Pública (PHL) requiere que el Departamento de Salud del estado de Nueva York (New York State Department of Health, DOH) lleve a cabo una verificación de antecedentes penales con la División de Servicios de Justicia Criminal (Division of Criminal Justice Services, DCJS) del estado de Nueva York y el Buró Federal de Investigaciones (Federal Bureau of Investigation, FBI).

2.

I acknowledge and consent to having my fingerprints taken for the purpose of a criminal history record check by the DCJS and the FBI.
Reconozco y doy mi consentimiento para que el DCJS y el FBI me tomen las huellas dactilares con el fin de verificar los antecedentes penales.

3.

I have been advised that DOH is authorized by law to receive the results of the criminal history record check from DCJS and the FBI for the purpose of developing a criminal history record summary. In accordance with applicable laws, DOH will furnish appropriate summary information to the agency to which I applied for a position to provide direct care or supervision to residents or patients. I have been advised that the criminal history record summary will indicate whether I have a criminal history, including convictions of a crime (felony or misdemeanor) or criminal charges which do not reflect a disposition. The criminal history record summary prepared by DOH and sent to the agency will contain the results of the criminal history record check performed by DCJS. I have been advised that the information shall be confidential pursuant to applicable federal and state laws, rules and regulations and shall only be disclosed to persons authorized by law. I have been informed that upon receiving notification from DCJS that there is a subsequent pending criminal action or proceeding or conviction, the DOH shall promptly notify an authorized person(s) of a provider of the additional allegation or new conviction.

Me informaron que el DOH está autorizado por ley para recibir los resultados de la verificación de antecedentes penales de la DCJS y del FBI con el fin de desarrollar un resumen de antecedentes penales. De acuerdo con las leyes correspondientes, el DOH le proporcionará información resumida y adecuada a la agencia a la cual me postulé para un puesto que implica brindar atención o supervisión directas a residentes o pacientes. Me informaron que el resumen de antecedentes penales indicará si tengo antecedentes penales, lo que incluye condenas por un delito (delito mayor o menor) o cargos penales que no reflejan una disposición. El resumen de antecedentes penales preparado por el DOH y enviado a la agencia contendrá los resultados de la verificación de antecedentes penales realizada por la DCJS. Me advirtieron que la información será confidencial de conformidad con las leyes, las reglas y las regulaciones federales y estatales correspondientes y solo se divulgará a personas autorizadas por la ley. Me informaron que al recibir la notificación de la DCJS de que hay una acción penal posterior pendiente, un procedimiento o una condena, el DOH notificará de inmediato a las personas autorizadas de un proveedor sobre la acusación adicional o la nueva condena

4.

I hereby consent to DOH sharing with any DCJS agency to which I applied for a position to provide direct care or supervision, any criminal history record check information provided to DOH by the FBI, including the specific crime(s) for which I was convicted or charged, the date of the arrest for such charge, and/or date of conviction, and the jurisdiction in which the arrest or conviction took place.

Por la presente, doy mi consentimiento para que el DOH comparta con cualquier agencia de la DCJS a la cual me postulé para un puesto que implica brindar atención o supervisión directas cualquier información de verificación de antecedentes penales proporcionada al DOH por el FBI, lo que incluye delitos específicos por los que fui condenado/a o acusado/a, fecha del arresto por dicho cargo o fecha de la condena y la jurisdicción en la que se llevó a cabo el arresto o la condena.

5.

I have been informed of the procedures and my rights to obtain, review and seek correction of my criminal history information pursuant to regulations and procedures established by the DCJS and the FBI. If I believe an error has been made by DCJS for any New York State conviction/charge or the FBI for a non-New York State conviction/charge, I understand that I should notify DCJS and/or the FBI to report and request correction of this error to the addresses below.

Me informaron sobre los procedimientos y mis derechos para obtener, revisar y buscar corrección de mi información de antecedentes penales de conformidad con las regulaciones y procedimientos establecidos por la DCJS y el FBI. Si creo que la DCJS ha cometido un error por cualquier condena o cargo en el estado de Nueva York o el FBI por una condena o cargo fuera del estado de Nueva York, entiendo que debo notificar a la DCJS o al FBI para informarlo y solicitar la corrección de este error a las siguientes direcciones

NYS Division of Criminal Justice Services Criminal History Bureau Record Review Unit-5th Floor 4 Tower Place, Albany, NY 12203 (518) 485-7675

Federal Bureau of Investigation Criminal Justice Information Services (CJIS) Division 1000 Custer Hollow Road, Clarksburg, WV 26306 (304) 625-5590

6.

I understand that I have the right to withdraw my application for employment, without prejudice, any time before employment is offered or declined, regardless of whether an agency, DOH or I have reviewed my criminal history information

Entiendo que tengo derecho a retirar mi solicitud de empleo, sin prejuicio, en cualquier momento antes de que se ofrezca o rechace el empleo, independientemente de si una agencia, el DOH o yo hemos revisado mi información de antecedentes penales.

7.

I certify to the best of my knowledge and belief that I (check as appropriate): / Certifico, según mi leal saber y entender, que yo (marque lo que corresponda):

Have / He sido Have NOT been convicted of a crime in New York State or any other jurisdiction / No he sido condenado/a por un delito en el estado de Nueva York ni en ninguna otra jurisdicción.
Do / Tengo Do NOT have a final finding of patient or resident abuse / No tengo un hallazgo definitivo de maltrato de un paciente o residente
If you checked either “Have” and/or “Do”, please provide a brief explanation. (Optional)

8.

My current mailing or home address is indicated in Section 1 of this form. / La dirección postal o de mi residencia actual se indica en la Sección 1 de este formulario.

9.

I have read this form and hereby consent to the request by the agency to use my fingerprints to obtain my criminal history record, if any, from the DCJS and the FBI. I hereby consent to the re-disclosure of any convictions or open charges on my criminal history record, received by DOH from DCJS, to the requesting agency in accordance with applicable laws. I declare and affirm that the information I have provided on this consent form is true, complete and accurate and that the fingerprints to be submitted are my own.

He leído este formulario y, por la presente, doy mi consentimiento a la solicitud de la agencia de utilizar mis huellas dactilares para obtener mis antecedentes penales, de haberlos, de la DCJS y del FBI. Por la presente, doy mi consentimiento para volver a divulgar cualquier condena o cargo abierto que aparezca en mis antecedentes penales, recibido por el DOH de la DCJS, a la agencia solicitante de acuerdo con las leyes correspondientes. Declaro y afirmo que la información que he proporcionado en este formulario de consentimiento es verdadera y precisa y está completa, y que las huellas dactilares que se enviarán son mías.

Applicant Signature / Firma del solicitante: Reset Signature	Date (mm/dd/yyyy) : / /
Name and Signature of Parent or Legal Guardian (if subject individual is under 18 years of age)

Agency Name / Nombre de la agencia:

PFI/Operating License Number
Número de licencia de funcionamiento (PFI):

Print Name of Authorized Person Nombre en letra de imprenta de la persona autorizada:	Title / Cargo:
Signature of Authorized Person / Firma de la persona autorizada:	Date (mm/dd/yyyy): / /

This form is to be retained by the agency. Do not forward to the DOH CHRC / Este formulario debe ser retenido por la agencia. No reenvíe al DOH CHRC

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Ingrese toda la información requerida a continuación. Consentimiento o rechazo donde se muestra. Haga clic en el botón 'Siguiente' cuando haya terminado para pasar a la siguiente pantalla.

Hepatitis Information Acknowledgement / Reconocimiento de Información Sobre Hepatitis

Applicant Name / Nombre de la solicitante * :

Hepatitis B infection is a viral infection of the liver which may be transmitted from person to person by direct contact with blood/body fluids, secretions, or excretions of the infected person. This can be transmitted from individuals who are carriers of the disease to facility personnel. A carrier of Hepatitis B is defined as a person who may or may not have symptoms of the infection, and in whom the virus remains alive in the blood or other body fluids. Hepatitis B infections may result in chronic infection of the liver, cirrhosis, and less frequently, liver cancer

La infección por Hepatitis B es una infección viral del hígado que puede transmitirse de persona a persona por contacto directo con sangre / fluidos corporales, secreciones o excreciones de la persona infectada. Esto puede transmitirse de personas portando la enfermedad al personal de la instalación. Un portador de Hepatitis B se define como una persona que puede tener o no tener síntomas de la infección y en quien el virus permanece vivo en la sangre o otros fluidos corporales. Las infecciones por Hepatitis B pueden provocar una infección crónica del hígado, cirrosis y, con menor frecuencia, cáncer de hígado.

Declination / Declinación

If I decline the vaccination, I either have received the vaccination prior, OR understand that due to my occupational exposure to blood or other potentially infectious materials, I may be at risk of acquiring Hepatitis B virus (HBV) infection. I have been given opportunity to be vaccinated with Hepatitis B vaccine, at no charge to myself. However, I decline Hepatitis B vaccination at this time. I understand that by declining this vaccine, I continue to be at risk of acquiring Hepatitis B, a serious disease. If in the future, I continue to have occupational exposure to blood or other potentially infectious materials and I want to be vaccinated with Hepatitis B vaccine, I can receive the vaccination series at no charge to me.

Si rechazo la vacunación, ya sea que la he recibido antes, O entiendo que debido a mi exposición ocupacional a sangre o otros materiales potencialmente infecciosos, puedo correr el riesgo de contraer la infección por el virus de la Hepatitis B (VHB). Se me ha dado la oportunidad de vacunarme con la vacuna contra la Hepatitis B, sin costo alguno para mí. Sin embargo, rechazo la vacunación contra la Hepatitis B en este momento. Entiendo que al rechazar esta vacuna, sigo en riesgo de contraer Hepatitis B, una enfermedad grave. Si en el futuro sigo estando expuesto en el trabajo a sangre o otros materiales potencialmente infecciosos y quiero vacunarme con la vacuna contra la Hepatitis B, puedo recibir la serie de vacunas sin costo alguno para mí.

I DECLINE the Hepatitis B Vaccine inoculation / RECHAZO la inoculación de la vacuna contra la Hepatitis B

I have read and understand the information regarding Hepatitis B. My signature below indicates acknowledgment of this information and my decision to either accept or decline the Hepatitis B vaccination. / He leído y entiendo la información sobre la Hepatitis B. Mi firma a continuación indica que reconozco esta información y mi decisión de aceptar o rechazar la vacuna contra la hepatitis B.

By signing below, you are DECLINING to participate in the HEP-B program. If at any time during the application process you would like to be vaccinated against Hep-B please notify your processor and we will set up an appointment for you. / Al firmar a continuación, se RECHAZA a participar en el programa HEP-B. Si en algún momento durante el proceso de solicitud desea vacunarse contra la Hep-B, notifique a su procesador y programaremos una cita para usted.

Applicant Signature / Firma del solicitante *	Reset Signature
Date Signed / Fecha de firma *

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(CERTIFIED APPLICANTS from 5 Boroughs and ALL CT & NJ.)
(SOLICITANTES CERTIFICADOS de 5 condados y TODOS CT & NJ.)

As a stipulation to apply with Community Home Health Care, it is required that you are able travel to patients’ homes in the areas of Westchester or Putnam that are hard to serve. This requires you to have your own form of reliable transportation. By signing this agreement, you are stating that you have your own vehicle and are willing to travel to one of the following zones for work/cases.

Como estipulación para aplicar con Community Home Health Care, se requiere que pueda viajar a los pacientes’ hogares en las áreas de Westchester o Putnam que son difíciles de atender. Esto requiere que usted tenga su propia forma de transporte confiable. Al firmar este acuerdo, usted declara que tiene su propio vehículo y está dispuesto a viajar a una de las siguientes zonas para trabajar/casos.

Please select your primary work location: (only one can be selected)

Seleccione su ubicación de trabajo principal: (solo se puede seleccionar una)

	Harrison Zone (Scarsdale, Hartsdale, Mamaroneck, Port Chester, Purchase, Rye, Harrison & White Plains) Zona Harrison (Scarsdale, Hartsdale, Mamaroneck, Port Chester, Buy, Rye, Harrison y White Plains)
	Chappaqua Zone (Briarcliff Manor, Ossining, Chappaqua, Pleasantville, Tarrytown, Sleepy Hollow, Yorktown Heights, Armonk, Millwood, Valhalla, Hawthorne & Maryknoll) Zona Chappaqua (Briarcliff Manor, Ossining, Chappaqua, Pleasantville, Tarrytown, Sleepy Hollow, Yorktown Heights, Armonk, Millwood, Valhalla, Hawthorne y Maryknoll)
	Peekskill Zone (Croton on Hudson, Cortlandt Manor, Peekskill, Buchanan, Crompond, Mohegan Lake, Montrose, Shrub Oak, Verplank, Jefferson Valley) Zona de Peekskill (Croton on Hudson, Cortlandt Manor, Peekskill, Buchanan, Crompond, Mohegan Lake, Montrose, Shrub Oak, Verplank, Jefferson Valley)
	Bedford Zone (Amawalk, Shenorock, Mount Kisco, Bedford Hills, Granite Springs, Baldwin Place, Lincolndale, Katonah, Bedford, Cross River, Croton Falls, Goldens Bridge, North Salem, Pound Ridge, Purdys, Somers, South Salem & Waccabuc) Zona de Bedford (Amawalk, Shenorock, Mount Kisco, Bedford Hills, Granite Springs, Baldwin Place, Lincolndale, Katonah, Bedford, Cross River, Croton Falls, Goldens Bridge, North Salem, Pound Ridge, Purdys, Somers, South Salem y Waccabuc)
	Brewster Zone (Brewster & Patterson) Zona Brewster (Brewster y Patterson)
	Carmel Zone (Carmel, Lake Carmel, Kent) Zona Carmelo (Carmelo, Lago Carmelo, Kent)
	Mahopac Zone (Mahopac, Mahopac Falls) Zona Mahopac (Mahopac, cataratas de Mahopac)
	I understand that by signing this agreement I am stating that I have transportation and am able and willing to travel to the hard to serve areas for work/cases / Entiendo que al firmar este acuerdo, declaro que tengo transporte y que puedo y estoy dispuesto a viajar a las áreas difíciles de atender para trabajar/casos.

Name / Nombre:

Signature / Firma:

Reset Signature / Restablecer firma

Date / Fecha:

Employment Information / Informacion de Empleo

I have no employment history / No tengo historial laboral

Add Employer

Name / Nombre:

Signature / Firma:

Reset Signature / Restablecer firma

Date / Fecha:

Seasonal Influenza Declination Form / Formulario de Rechazo a la Influenza Estacional

I DECLINE to be vaccinated against the influenza virus.I have had the opportunity to be vaccinated, but refused. I accept responsibility for my declination and risk of exposure. I agree to always wear a face mask provided to me by Community Home Health Care while caring for my patient throughout the Flu season.

ME RECHAZO a vacunarme contra el virus de la influenza. Tuve la oportunidad de vacunarme, pero me negué. Acepto la responsabilidad por mi declinación y el riesgo de exposición. Acepto usar siempre una mascarilla que me proporcione Community Home Health Care mientras atiendo a mi paciente durante la temporada de influenza.

I DECLINE to be vaccinated / ME RECHAZO a vacunarme

I had/will get the influenza vaccine and will hand in a copy to the office / Recibí / recibiré la vacuna contra la influenza y entregaré una copia a la oficina

By signing below, you are DECLINING to participate in the flu vaccine program. / Al firmar a continuación, RECHAZA participar en el programa de vacunación contra la gripe.

Applicant Signature / Firma del solicitante *	Reset Signature
Date Signed / Fecha de firma *

I confirm all information on this application is accurate and documents provided are genuine. Confirmo que toda la información en esta solicitud es precisa y que los documentos proporcionados son genuinos.
Signature / Firma*	Reset Signature
Date / Fecha*

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